Potrivit dispoziţiilor art. 205 din Legea nr. 95/2006, „Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate”.
Deşi legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, nu se poate ignora faptul că decontarea serviciilor medicale spitaliceşti este reglementată prin acte normative cu valoare de lege, care impun în sarcina unităţii spitaliceşti respectarea unei proceduri legale de urmat, în situaţia în care contravaloarea serviciilor medicale acordate şi efectuate este mai mare decât suma contractată.
Astfel, în cazul în care unitatea spitalicească nu a urmat procedura impusă prin actele normative care reglementează în mod expres situaţia decontării serviciilor medicale care depăşesc valoarea contractată, în temeiul principiului specialia generalibus derogant, aceasta nu se poate prevala de dispoziţiile legale generale prevăzute de art. 1272 C.civ. sau de principiul protejării în mod egal şi nediscriminatoriu a asiguraţilor pentru recuperarea contravalorii serviciilor medicale care depăşeşte plafonul valoric maxim din convenţia părţilor.
Prin cererea înregistrată pe rolul Judecătoriei Rădăuţi la 24 februarie 2016, sub nr. x/285/2016, astfel cum a fost rectificată la 7 aprilie 2016, reclamantul Spitalul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, obligarea acesteia la plata sumei de 8.169.410 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012, 2013, 2014 şi nedecontate de CAS Suceava.
Prin întâmpinare, pârâta a invocat excepţia de necompetenţă materială a Judecătoriei Rădăuţi, solicitând declinarea cauzei în favoarea Comisiei de Arbitraj care funcţionează pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Prin sentinţa civilă nr. 1554/2016 din 26 mai 2016, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016, Judecătoria Rădăuţi a admis excepţia necompetenţei sale materiale şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Suceava, Secţia civilă.
Cauza a fost înregistrată pe rolul Tribunalului Suceava, Secţia I civilă la 9 iunie 2016, sub acelaşi număr de dosar.
Prin încheierea din 16 septembrie 2016 pronunţată în dosarul nr. x/285/2016, Tribunalul Suceava, Secţia I civilă a admis excepţia de necompetenţă funcţională a Secţiei I civilă din cadrul Tribunalului Suceava, invocată din oficiu de instanţă şi a dispus trimiterea cauzei spre competentă soluţionare Secţiei a II-a civilă din cadrul Tribunalului Suceava.
Cauza a fost înregistrată pe rolul Secţiei a II-a civilă din cadrul Tribunalului Suceava la 21 septembrie 2016, sub nr. x/285/2016*.
Prin sentinţa civilă nr. 355 din 17 octombrie 2016, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016*, Tribunalul Suceava, Secţia a II-a civilă a respins, ca neîntemeiată, cererea formulată de reclamantul Spitalul A., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.
Împotriva sentinţei civile nr. 355 din 17 octombrie 2016, pronunţată de Tribunalul Suceava, Secţia a II-a civilă în dosarul nr. x/285/2016*, a declarat apel reclamantul Spitalul A.
Prin decizia nr. 81 din 24 februarie 2017, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016*, Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă a respins, ca nefondat, apelul formulat de reclamantul Spitalul A.
Împotriva deciziei nr. 81 din 24 februarie 2017, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă, în dosarul nr. x/285/2016*, a declarat recurs reclamantul Spitalul A.
Prin decizia nr. 1837 din 7 decembrie 2017, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016*, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, Secţia a II-a civilă a respins, ca inadmisibilă, cererea privind sesizarea Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie cu soluţionarea unei chestiuni de drept şi a admis recursul declarat de recurentul-reclamant Spitalul A. împotriva deciziei nr. 81 din 24 februarie 2017, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă, pe care a casat-o şi a trimis cauza, spre rejudecare, aceleiaşi instanţe.
Cauza a fost înregistrată pe rolul Curţii de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă sub nr. x/285/2016**.
Prin decizia nr. 144 din 27 aprilie 2018, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016**, Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă a admis apelul declarat de reclamantul Spitalul A. împotriva sentinţei civile nr. 355 din 17 octombrie 2016, pronunţată de Tribunalul Suceava, Secţia a II-a civilă în dosarul nr. x/285/2016*. A schimbat, în totalitate, sentinţa civilă nr. 355/17.10.2016, în sensul că a admis acţiunea civilă în pretenţii formulată de reclamantul Spitalul A. şi, în consecinţă, a obligat pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava să plătească reclamantului suma de 8.169.410 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012,2013 şi 2014 şi nedecontate de C.A.S. Suceava.
Împotriva deciziei nr. 144 din 27 aprilie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă, în dosarul nr. x/285/2016**, a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.
Prin decizia nr. 188 din 28 ianuarie 2020, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016**, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, Secţia a II-a civilă a admis recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava împotriva deciziei nr. 144 din 27 aprilie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă, pe care a casat-o şi a trimis cauza, spre o nouă judecată, aceleiaşi instanţe.
Cauza a fost înregistrată pe rolul Curţii de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă sub nr. x/285/2016***.
Prin decizia nr. 299 din 22 octombrie 2020, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016***, Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantul Spitalul A. împotriva sentinţei nr. 355 din 17 octombrie 2016, pronunţată de Tribunalul Suceava, Secţia a II-a civilă în dosarul nr. x/285/2016*.
Împotriva deciziei civile nr. 299 din 22 octombrie 2020 pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă în dosarul nr. x/285/2016***, reclamantul Spitalul A. a declarat recurs, solicitând casarea deciziei recurate şi trimiterea cauzei instanţei de apel în vederea rejudecării.
În motivare, recurentul a arătat că îşi întemeiază prezentul demers procesual pe motivele de casare prevăzute de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 şi 8 C.proc.civ.
Subsumat motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 C.proc.civ., recurentul a susţinut că instanţa de apel nu a respectat dispoziţiile art. 476 alin. (1) C.proc.civ. şi nu a analizat cauza în fapt şi în drept, arătând că motivarea instanţei de apel trebuia să fie clară şi concisă şi să se constituie într-o analiză riguroasă şi concretă a problemelor esenţiale ce au făcut obiectul judecăţii.
Se mai arată că instanţa de apel nu a respectat aceste exigenţe impuse atât de Codul de procedură civilă, cât şi de Convenţia pentru apărarea drepturilor omului şi a libertăţilor fundamentale, întrucât motivarea hotărârii nu cuprinde motivele de drept şi de fapt care au dus la soluţie sau care au legătură directă cu aceasta.
În altă ordine de idei, susţinând că, în caz de casare, hotărârile instanţei de recurs asupra problemelor de drept dezlegate, precum şi asupra necesităţii administrării unor probe sunt obligatorii pentru judecătorii fondului, recurentul solicită a se observa că, prin decizia nr. 1837 din 7 decembrie 2017, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, Secţia a II-a civilă a reţinut că instanţele devolutive au efectuat o analiză insuficientă a cauzei, limitându-se la aplicarea principiului forţei obligatorii a contractului, arătând că, prin aceeaşi decizie, Înalta Curte a stabilit că acea clauză contractuală potrivit căreia furnizorul trebuie să se încadreze în valoarea contractului trebuie interpretată şi în concordanţă cu principiul reglementat de art. 970 alin. (2) C.civ. de la 1864, respectiv art. 1272 C.civ., potrivit căruia, contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului după natura lui.
Se mai arată că de esenţa litigiului este motivarea primei decizii de casare în care s-a reţinut că „…., contractele încheiate între părţi nu pot fi analizate doar din perspectiva celor ce l-au încheiat, având o natură atipică, în sensul că beneficiarii finali ai contractelor, contracte pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetăţeanul, mai exact asiguratul”.
În acest context, arată că instanţa de apel nu a avut în vedere nici prevederile art. 208, art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi, faţă de care pârâta, în calitatea ei de asigurător, are obligaţia de a proteja egal, universal, echitabil şi nediscriminatoriu pe toţi asiguraţii faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală şi accident din prima zi până la vindecare.
Raportând activitatea desfăşurată de reclamant la textele legale anterior menţionate, recurentul subliniază faptul că legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, întrucât nu se poate cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi care vor solicita serviciile furnizorului şi deci valoarea acestor servicii.
Mai arată ca nu este lipsit de relevanţă nici faptul că, în contract, părţile au inserat clauza potrivit căreia valoarea din contract poate fi majorată prin acte adiţionale, iar în cazul în care se prezumă lipsa fondurilor necesare decontării, pârâta avea posibilitatea de a aduce la cunoştinţa furnizorului de servicii medicale acest aspect, ceea ce nu a făcut.
Sub un alt aspect, mai arată că Legea nr. 500/2002 a finanţelor publice stabileşte, pe diversele sectoare de activitate ale societăţii, anumite limite de cheltuieli şi instituie condiţii imperative cu privire la executarea acestora. Cu toate acestea, se învederează că, pe de o parte, aceeaşi lege prevede posibilitatea unor rectificări bugetare de suplimentare a cheltuielilor în anumite domenii, iar, pe de altă parte, argumentul unei instituţii publice a Statului Român, de a nu împlini dreptul constituţional al cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii din lipsa banilor, nu poate fi primit, în condiţiile obligării corelative a cetăţeanului la plata necondiţionată către bugetul statului a asigurării de sănătate.
În acest sens, afirmă că, prin norme constituţionale, art. 16 din Constituţia României, dar şi internaţionale, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, este recunoscută egalitatea cetăţenilor în faţa legii şi interzisă discriminarea sub orice formă s-ar manifesta aceasta.
Aplicat la speţă, arată că cetăţeanul asigurat are dreptul la beneficiile ocrotirii sănătăţii indiferent de momentul la care apare această nevoie, la începutul anului, al trimestrului sau al lunii şi independent de depăşirea sau nu a unui prag valoric stabilit de Statul Român cu distribuitorul de servicii medicale.
Din această perspectivă, susţine că refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract nu constituie decât, în mod aparent, o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind în realitate o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului.
În rejudecare, arată că instanţa de apel, dorind să respecte ultima decizie de casare, nr. 188/28.01.2020, a omis dispoziţiile anterioare şi, încălcând în mod flagrant cele dispuse de ÎCCJ, a revenit la primul raţionament juridic superficial ce a atras casarea prin decizia nr. 1837/07.12.2017.
Recurentul susţine că instanţa de apel avea obligaţia de a respecta întocmai ambele decizii de casare şi să urmărească cele dispuse de ÎCCJ în ambele cicluri procesuale, în opinia sa, fiind evident că nu s-a dorit o analiză pertinentă, care să concorde cu dispoziţiile instanţei supreme.
Cu referire la decizia nr. 188 din 28.01.2020 a ICCJ, recurentul a arătat că, potrivit celor statuate de Înalta Curte, dosarul a fost trimis spre rejudecare cu îndrumările obligatorii de a se avea în vedere obiectul cererii de chemare în judecată, temeiul de drept invocat şi, în funcţie de acesta, aplicarea dispoziţiilor legale incidente, îndrumări cărora instanţa de apel, în rejudecare, nu le-a dat eficienţă.
În speţă, consideră că au fost încălcate dispoziţiile legale, în condiţiile în care, în rejudecare, instanţa de apel s-a limitat numai la analiza sumară din perspectiva exclusivă a contractului încheiat de părţi, fără a răspunde obiectivelor indicate de instanţa de recurs şi fără a analiza deloc şi celelalte condiţii în care s-au prestat serviciile medicale, cât şi realitatea acestora prin raportare la suma pretinsă prin acţiune.
Subsumat motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C.proc.civ., recurentul a susţinut că decizia recurată nu cuprinde motivele pe care se întemeiază.
Detaliind, acesta susţine că, în speţă, instanţa de apel nu a reţinut şi nici nu a înlăturat susţinerile sau apărările părţilor şi nu a explicat de o manieră convingătoare raţionamentul juridic pe care l-a adoptat, astfel că hotărârea pronunţată nu creează transparenţă asupra silogismului judiciar care trebuie să explice şi să justifice dispozitivul şi care să permită realizarea controlului judiciar.
Totodată, învederează că, în decizia recurată nr. 299/22.10.2020, nu se regăsesc temeiurile de fapt şi de drept ce au stat la baza analizei judiciare realizate în apel, iar analiza textului ce reprezintă motivarea efectivă, „în rejudecare…., va fi respins apelul ca nefondat”, demonstrează fără echivoc că aceasta este o copie a celor statuate prin decizia de casare nr. 188/28.01.2020 şi a sentinţei pronunţate la fond, fără ca judecătorii din completul de apel să realizeze o analiză proprie a cauzei.
Deşi, în motivare, se arată că „Prin decizia de casare pronunţată în al doilea ciclu procesual s-a stabilit necesitatea analizării de către instanţa de apel a naturii cheltuielilor supuse decontării…”, recurentul susţine că instanţa se limitează la reiterarea dispoziţiilor art. 14 din contracte ce au reglementat raporturile dintre părţi, cu toate că, în primul ciclu procesual, se statuase că contractul trebuie interpretat şi în concordanţă cu principiul reglementat de art. 970 alin. (2) C.civ. de la 1864, respectiv art. 1272 C.civ., potrivit căruia, contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului după natura lui.
Mai mult, susţine că instanţa de apel avea obligaţia, conform deciziilor de casare, de a verifica atât stabilirea situaţiei de fapt deduse judecăţii, dar şi de a efectua o analiză a cauzei, însă aceasta a efectuat o analiză insuficientă a cauzei, limitându-se la aplicarea principiului forţei obligatorii a contractului.
Mai arată că problema de drept considerată hotărâtoare pentru soluţionarea pricinii a fost stabilirea existenţei obligaţiei din partea pârâtei de a plăti contravaloarea tuturor serviciilor medicale peste contract, fără a avea în vedere că, în primul ciclu procesual, Înalta Curte a concluzionat, din perspectiva Legii nr. 95/2006, a art. 16 din Constituţia României, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, precum şi art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, că refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract nu constituia decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind, în realitate, o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului.
Prin urmare, arată că aceste aspecte au fost deja tranşate prin decizia ÎCCJ nr. 1837/07.12.2017, nemaiputând fi aduse în dezbaterea judiciară a apărărilor privind depăşirea pragurilor valorice stabilite prin contractul încheiat de părţile în litigiu şi nici în legătură cu lipsa unui act adiţional care să justifice decontarea cheltuielilor suplimentare, în virtutea art. 1272 C.civ.
Astfel, afirmă că, în judecarea şi dezbaterea apelului, instanţa de apel nu putea repune în discuţie motivarea ICCJ.
Cu toate acestea, afirmă că instanţa de apel a invocat dispoziţiile art. 249 C.proc.civ., apreciind că sarcina de a dovedi pretenţiile revenea recurentului-reclamant, precizând, în alineatul imediat următor, că „reclamantul a depus o factură fiscală ce menţionează generic că suma pretinsă reprezintă contravaloarea serviciilor medicale”, probă pe care a respins-o pe motiv că „nu cuprinde o detaliere a serviciilor medicale pretinse a fi efectuate”, fără a explica de o manieră convingătoare raţionamentul juridic pe care l-a adoptat.
Astfel, arată că, procedând în această manieră, instanţa de apel nu a avut în vedere prevederile art. 970 alin. (2) C.civ. de la 1864 potrivit căruia, contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului după natura lui. Totodată, mai arată că aceste contracte încheiate între părţi au o natură atipică, în sensul că beneficiarii finali nu sunt părţile, ci este cetăţeanul asigurat.
Mai arată că, astfel cum Înalta Curte a reţinut la momentul casării deciziei nr. 81/24.02.2017, nici legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, întrucât nu se cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi care vor solicita serviciile furnizorului sau serviciile medicale de care asiguraţii/cetăţenii vor avea nevoie.
Evocând dispoziţiile art. 22 alin. (1) şi (2) C.proc.civ., recurentul susţine că, în ceea ce priveşte situaţia de fapt şi motivarea în drept, judecătorul este în drept să ceară părţilor să prezinte explicaţii, oral sau în scris, să pună în dezbaterea acestora orice împrejurări de fapt sau de drept, chiar dacă nu sunt menţionate în cerere sau în întâmpinare, să dispună administrarea probelor pe care le consideră necesare, precum şi alte măsuri prevăzute de lege, chiar dacă părţile se împotrivesc.
Astfel, solicită a se observa că, deşi, în virtutea rolului activ, instanţa de apel avea obligaţia legală de a cere relaţii de la părţile din prezenta cauză, aceasta nu a completat probatoriul conform dispoziţiilor din decizia de casare pentru a clarifica în totalitate situaţia de fapt.
Mai arată că absurditatea motivării, prin care s-a înlăturat proba cu înscrisul factură fiscală, rezidă din natura serviciilor facturate, respectiv servicii medicale, fără a exista posibilitatea fizică a descrierii acestora în detaliu pentru miile de pacienţi ce au beneficiat de asistenţă medicală în perioada analizată.
Recurentul susţine că acestea sunt detaliate în situaţia contabilă ce cuprinde valoarea serviciilor oferite pacienţilor şi în Foaia de observaţie a pacientului.
Mai arată că, în mod greşit, a reţinut instanţa de apel împrejurarea că serviciile medicale prestate nu au fost raportate. Dimpotrivă, arată că acestea au fost raportate în totalitate către Ministerul Sănătăţii prin Formularul nr. 4 (situaţia privind serviciile prestate la data de …) conform Ordinului Ministerului Sănătăţii 858/1194 din 06.09.2012 privind stabilirea modalităţii de transmitere şi raportare a execuţiei bugetului de venituri şi cheltuieli în vederea monitorizării cheltuielilor spitalelor publice.
În fapt, recurentul arată că, în calitate de furnizor de servicii medicale, spitalul a prestat persoanelor asigurate servicii medicale, tratamente, investigaţii, analize, iar, conform contractului cu CASS, spitalul trebuia să presteze doar o parte din servicii. Astfel, arată că, deşi pacientul asigurat a achitat prima de asigurare lunar către asigurător, acesta nu poate beneficia în cazul unei boli de tot ceea ce are nevoie pentru însănătoşirea sa.
Aşadar, în opinia recurentului, instanţa de apel a dat mai mult decât s-a cerut, precum şi ceea ce nu s-a cerut, prin aceea că a criticat existenţa efectuării serviciilor prestate, cu toate că, în niciuna din întâmpinările formulate, pârâta C.A.S. Suceava nu a contestat nici efectuarea serviciilor, nici cuantumul acestor servicii, nici factura şi nici ceea ce s-a reţinut în actul de control.
În acest sens, arată că depune un model de fişă decont pentru pacient, pentru ca instanţa să observe modul de calcul şi costul pe pacient asigurat.
Cu toate acestea, arată că, deşi avea obligaţia să stabilească în concret situaţia de fapt existentă şi să completeze probatoriul, dacă avea nelămuriri în ceea ce priveşte serviciile medicale prestate de Spitalul A., putând solicita relaţii de la pârâtă sau dispune completarea probatoriului chiar de către reclamant pentru a afla adevărul, instanţa de apel a apreciat că nu s-au depus înscrisuri care să probeze prestarea serviciilor, fără prezentarea raţionamentului judiciar prin care a înlăturat toate probele depuse de reclamant şi fără a preciza de ce nu a dispus efectuarea de verificări suplimentare conform deciziei de casare.
În finalul criticii corespunzătoare acestui motiv de recurs, recurentul solicită a se observa că decizia recurată nu cuprinde motivarea în drept, fiind imposibil de raportat raţionamentul expus în motivare la norma de drept material pe care se întemeiază sau care şi-a găsit aplicabilitatea în cauză, arătând că este imperios necesar ca instanţa, în apel, să statueze atât în drept, cât şi în fapt.
Nu în ultimul rând, susţine că instanţa de apel nu a respectat deciziile de casare, exigenţele impuse de Codul de procedură civilă şi ale C.E.D.O., motivarea hotărârii necuprinzând în considerentele sale motivele de fapt şi de drept care au condus la soluţia pronunţată, care să aibă legătură directă cu speţa şi care să susţină soluţia la care s-a oprit completul de judecată, astfel încât, în accepţiunea recurentului, hotărârea atacată nu este motivată.
Subsumat motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C.proc.civ., recurentul a învederat că, în apel, nu s-a realizat o analiză întemeiată pe norme de drept material, motivarea în drept lipsind.
Detaliind, recurentul reiterează motivarea ÎCCJ din prima decizie de casare, în care, cu referire la contractele încheiate între părţi, s-a reţinut că nu pot fi analizate doar din perspectiva celor ce le-au încheiat, având o natură atipică, în sensul că beneficiarii finali ai contractelor, contracte pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetăţeanul.
În acest context, recurentul învederează că instanţa de apel nu a avut în vedere nici prevederile art. 208, art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi, faţă de care pârâta, în calitatea ei de asigurător, are obligaţia de a proteja egal, universal, echitabil şi nediscriminatoriu pe toţi asiguraţii faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală şi accident din prima zi până la vindecare.
Raportând activitatea desfăşurată de reclamant la textele legale anterior menţionate, recurentul susţine că legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, întrucât nu se poate cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi care vor solicita serviciile furnizorului, respectiv, valoarea acestor servicii.
Mai arată că nu este lipsit de relevanţă nici faptul că, în contract, părţile au inserat clauza potrivit căreia valoarea din contract poate fi majorată prin acte adiţionale, iar în cazul în care se prezumă lipsa fondurilor necesare decontării, pârâta avea posibilitatea de a aduce la cunoştinţa furnizorului de servicii medicale acest aspect, ceea ce nu a făcut.
Sub un alt aspect, recurentul arată că Legea nr. 500/2002 a finanţelor publice stabileşte, pe diversele sectoare de activitate ale societăţii, anumite limite de cheltuieli şi instituie condiţii imperative cu privire la executarea acestora. Mai arată că, deşi aceeaşi lege prevede posibilitatea unor rectificări bugetare de suplimentare a cheltuielilor în anumite domenii, argumentul unei instituţii publice a Statului Român, de a nu împlini dreptul constituţional al cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii din lipsa banilor, nu poate fi primit, în condiţiile obligării corelative a cetăţeanului la plata necondiţionată către bugetul statului a asigurării de sănătate.
În acest sens, arată că, prin norme constituţionale – art. 16 din Constituţia României, dar şi internaţionale – art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, este recunoscută egalitatea cetăţenilor în faţa legii şi interzisă discriminarea sub orice formă s-ar manifesta aceasta.
Astfel, în esenţă, recurentul susţine că instanţa de apel nu s-a raportat la niciuna din dispoziţiile legale mai sus menţionate, nu a respectat natura juridică a contractului încheiat de părţile din prezenta cauză, conform interpretării ICCJ, evitând orice analiză a fondului, cu o superficialitate nejustificată, într-un litigiu cu un impact financiar şi social major în relaţiile dintre autoritatea statului şi o unitate medicală.
Mai arată că, anterior, ICCJ a statuat în sensul că „a accepta împlinirea dreptului cetăţeanului până la momentul atingerii unui prag valoric, constituie vădit o discriminare a cetăţeanului care nu a avut „şansa” de a se îmbolnăvi în perioada acceptată la decontare. Din această perspectivă, refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract, nu constituie decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind în realitate o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului”.
În încheiere, recurentul afirmă că, în situaţia paradoxală statuată de Curtea de apel, spitalul ar trebui să refuze internarea oricărui pacient, indiferent de situaţia sa medicală, în cazul terminării fondurilor alocate de pârâtă, solicitând, totodată, ca prezenta cauză să fie analizată şi din perspectiva medicală, socială actuală, când pandemia a forţat unităţile medicale să depăşească foarte mult bugetele alocate la începutul anului 2020, cât şi imposibilitatea refuzării dreptului la asistenţă medicală a asiguraţilor.
În drept, cererea de recurs a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 488 pct. 5, 6 şi 8 C.proc.civ.
La 29 ianuarie 2021, cererea de recurs a fost comunicată intimatei-pârâte Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.
La 8 februarie 2021, intimata-pârâtă a depus, în termen legal, întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.
La 15 februarie 2021, întâmpinarea a fost comunicată recurentului.
La 25 februarie 2021, recurentul Spitalul A. a formulat răspuns la întâmpinare, prin care a solicitat respingerea apărărilor formulate de intimata-pârâtă prin întâmpinare, reiterând solicitarea de admitere a recursului formulat.
În temeiul art. 493 C.proc.civ., a fost întocmit raportul privind admisibilitatea în principiu a recursului, iar prin încheierea din 21.02.2022, Înalta Curte a dispus comunicarea raportului părţilor, cu menţiunea că au dreptul de a depune un punct de vedere la raport în termen de 10 zile de la comunicare.
Ambele părţi au depus puncte de vedere la raport.
Prin încheierea din 3 mai 2022, Înalta Curte, constituită în complet de filtru, a admis în principiu recursul declarat de recurentul-reclamant Spitalul A. împotriva deciziei nr. 299 din 22 octombrie 2020, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă şi a stabilit termen pentru soluţionarea acestuia, în şedinţă publică.
Analizând recursul declarat în cauză, în baza motivelor de recurs şi a temeiurilor de drept incidente, Înalta Curte îl va respinge ca nefondat, pentru considerentele ce urmează:
Recurentul-reclamant invocă faptul că instanţa de apel nu a respectat limitele efectului devolutiv al apelului, precum şi că decizia atacată nu cuprinde motivele de fapt şi de drept care au fundament soluţia instanţei.
Criticile astfel formulate, subsumate motivelor de recurs prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 5 şi 6 C.proc.civ., sunt nefondate.
Cererea de chemare în judecată prin care reclamantul Spitalul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, obligarea acesteia la plata sumei de 8.169.410 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012, 2013, 2014 şi nedecontate de CAS Suceava, a fost respinsă ca neîntemeiată prin sentinţa civilă nr. 355 din 17 octombrie 2016, pronunţată în dosarul nr. x/285/2016* de Tribunalul Suceava, Secţia a II-a civilă.
Împotriva acestei sentinţe, reclamantul a formulat apel, prin care a arătat, în esenţă, că însuşi Ministerul Sănătăţii, care coordonează activitatea CNAS, a obligat reclamanta, prin raportul de control nr. NB7189 din 07.07.2015, să solicite intimatei plata acestor sume. Totodată, a invocat dispoziţiile art. 6 din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1043/2010, art. 1 alin. 1 din H.G.R. nr. 972/2006 privind aprobarea Statutului CNAS şi art. 219 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Instanţa supremă reţine că, deşi este ştiut şi necontestat că potrivit art. 476 alin. (1) C.proc.civ., apelul exercitat în termen provoacă o nouă judecată asupra fondului, instanţa de apel statuând atât în fapt, cât şi în drept, este indeniabil că judecata nouă provocată poate fi realizată numai în limitele efectului devolutiv determinate de ceea ce s-a apelat, potrivit art. 477 alin. (1) din acelaşi cod, care statuează că instanţa de apel va proceda la rejudecarea fondului în limitele stabilite expres sau implicit de către apelant, precum şi cu privire la soluţiile care sunt dependente de partea de hotărâre care a fost atacată, precum şi în limitele efectului devolutiv determinate de ceea ce s-a supus judecăţii la prima instanţă, conform art. 478 alin. (1) C.proc.civ.
Totodată, reţine că, în cauză, au fost pronunţate două decizii de casare, iar potrivit art. 501 alin. (1) C.proc.civ., hotărârea instanţei de recurs asupra problemelor de drept dezlegate este obligatorie.
Prin decizia de casare nr. 188/28.01.2020, pronunţată de I.C.C.J. în al doilea ciclu procesual, s-a stabilit necesitatea analizării de către instanţa de apel a naturii cheltuielilor supuse decontării, dacă erau formate din servicii medicale acordate asiguraţilor, care formau obiectul acordului cu casa de asigurări de sănătate şi dacă, în virtutea acestei convenţii, erau dovedite cu facturile şi documentele însoţitoare, potrivit clauzelor contractuale.
Din această perspectivă, instanţa supremă reţine că instanţa de apel a analizat cauza în limitele învestirii şi cu respectarea problemelor de drept dezlegate prin deciziile de casare, în condiţiile în care, prin decizia nr. 188/28.01.2020, instanţa de recurs a statuat cu caracter definitiv asupra faptului că măsurile dispuse şi constatările organelor cu atribuţii de control erau obligatorii exclusiv pentru entitatea controlată, neputând fi opuse intimatei-pârâte, precum şi faptul că raportul de control de care se prevalează recurenta-reclamantă nu constituia, prin el însuşi, izvorul creanţei de 8.169.410 lei.
Fără a depăşi limitele devoluţiunii, instanţa de apel a examinat cauza judicios şi a prezentat argumentele juridice în mod amplu, printr-o evaluare de ansamblu a probelor şi apărărilor deduse judecăţii şi, astfel, a pronunţat o decizie prin care a confirmat hotărârea primei instanţe, prin care s-a respins acţiunea. În aceste condiţii, este nereală susţinerea recurentului referitoare la încălcarea principiului aflării adevărului şi rolului activ al judecătorului, prin faptul că instanţa de apel nu a dispus completarea probatoriului, deoarece, potrivit art. 254 alin. (6) C.proc.civ., părţile nu pot invoca în căile de atac omisiunea instanţei de a ordona din oficiu probe pe care ele nu le-au propus şi administrat în condiţiile legii.
Instanţa supremă reţine că aspectele privind nemotivarea deciziei au fost invocate în mod formal, recurenta-reclamantă rezumându-se la a relua în mod complet considerentele deciziei de casare nr. 1837/07.12.2017, pronunţată de instanţa de recurs în primul ciclu procesual, fără a arăta, în concret, ce aspecte au rămas nemotivate prin decizia atacată şi cu ignorarea faptului că, ulterior primei decizii de casare, în al doilea ciclu procesual, prin decizia nr. 188/28.01.2020, s-a reţinut cu caracter definitiv faptul că prima decizie de casare nu a tranşat existenţa obligaţiei de plată în sarcina intimatei-pârâte CAS Suceava.
Instanţa supremă reţine că sunt nefondate şi criticile recurentei-reclamante subsumate motivului de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C.proc.civ.
Instanţa supremă reţine, pe de o parte, că obiectul pretenţiilor solicitate de recurenta-reclamantă excede contractelor încheiate cu intimata-pârâtă în perioada 2012-2014, iar, pe de altă parte, că, potrivit statuărilor instanţei de recurs din primul ciclu procesual, nu este posibilă readucerea în dezbatere judiciară a apărărilor privind depăşirea pragurilor valorice stabilite prin contractele încheiate între părţile în litigiu şi nici în legătură cu lipsa unui act adiţional care să justifice decontarea cheltuielilor suplimentare.
Totodată, reţine că, prin decizia de casare pronunţată în al doilea ciclu procesual, s-a statuat că apărările intimatei-pârâte din întâmpinarea depusă în apel, în legătură cu depăşirea prevederilor contractuale necesitau analiza în legătură cu temeiul contractual al pretenţiilor reclamantei, fiind invocate prevederile contractului S8800.1.16 din 27.04.2015, întrucât în discuţie erau activităţi desfăşurate într-o altă perioadă, urmând a se stabili, sub aspectul naturii cheltuielilor supuse decontării, dacă erau formate din servicii medicale acordate asiguraţilor, care formau obiectul acordului cu casa de asigurări de sănătate şi dacă, în virtutea acestei convenţii, erau dovedite cu facturile şi documentele însoţitoare, potrivit clauzelor contractuale.
Raportat la aceste considerente, care se impun cu caracter obligatoriu în faţa instanţei de apel, prin decizia recurată, în urma analizării probatoriului aflat la dosarul cauzei şi care excede controlului prezentei instanţe de recurs, s-a reţinut că recurentul-reclamant a depus o factură fiscală ce menţionează generic că suma pretinsă reprezintă contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor încheiate în perioada 2012-2014 şi nedecontate de pârâtă.
Recurentul-reclamant invocă dispoziţiile art. 208, art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006, dispoziţii cu caracter general, potrivit cărora asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei, care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi, iar pârâta, în calitatea ei de asigurător, urmărind realizarea obiectivelor sistemului de asigurări de sănătate, are obligaţia de a proteja egal, universal, echitabil şi nediscriminatoriu pe toţi asiguraţii faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală şi accident din prima zi până la vindecare.
Astfel, invocă recurentul faptul că legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, întrucât nu se poate cunoaşte cu exactitate numărul de asiguraţi care vor solicita serviciile furnizorului şi deci valoarea acestor servicii, precum şi faptul că, prin contract, părţile au inserat clauza potrivit căreia valoarea din contract poate fi majorată prin acte adiţionale.
Sub un prim aspect, instanţa supremă va înlătura argumentele recurentului privind posibilitatea majorării valorii contractului prin intermediul actelor adiţionale, întrucât, în speţă, s-a reţinut cu caracter definitiv lipsa unui act adiţional care să justifice decontarea cheltuielilor suplimentare ce fac obiectul pretenţiilor reclamantului.
Sub un al doilea aspect, instanţa supremă reţine că, potrivit art. 205 din Legea nr. 95/2006, „Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate”, iar potrivit art. 14 din contractele de furnizare servicii medicale spitaliceşti, încheiate între recurentul-reclamant şi intimata-pârâtă, „efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul”.
Totodată, reţine că decontarea serviciilor medicale spitaliceşti contractate se face conform procedurii reglementate de art. 9 din Anexa 17 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare pe anul 2013 a contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, respectiv art. 9 din Anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a H.G. nr. 400/2014.
Prin urmare, deşi este adevărat că legiuitorul nu a impus o limită în garantarea de către stat a asistenţei de sănătate publică, nu se poate ignora faptul că decontarea serviciilor medicale spitaliceşti este reglementată prin acte normative cu valoare de lege, care impun în sarcina recurentului respectarea unei proceduri legale de urmat, în situaţia în care contravaloarea serviciilor medicale acordate şi efectuate este mai mare decât suma contractată. Or, în cauză, recurentul-reclamant nu a urmat procedura impusă prin actele normative care reglementează în mod expres situaţia decontării serviciilor medicale care depăşesc valoarea contractată. În acest context legal, în temeiul principiului specialia generalibus derogant, recurentul nu se poate prevala de dispoziţiile legale generale prevăzute de art. 1272 C.civ. sau de principiul protejării în mod egal şi nediscriminatoriu a asiguraţilor pentru recuperarea contravalorii serviciilor medicale care depăşeşte plafonul valoric maxim din convenţia părţilor.
Instanţa supremă va înlătura susţinerile recurentului relative la Legea nr. 500/2002 a finanţelor publice, întrucât nu vizează situaţia de fapt reţinută în cauză.
În considerarea celor ce preced, Înalta Curte, constatând că decizia recurată nu este susceptibilă de a fi cenzurată din perspectiva criticilor formulate, a respins recursul declarat de recurentul-reclamant Spitalul A. împotriva deciziei nr. 299 din 22 octombrie 2020, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, Secţia a II-a civilă, ca nefondat.
