Consiliul Superior de Medicină Legală, for metodologic și științific coordonator al activității expertale medico-legale, în contextul dezbaterilor – publice și interinstituționale – care au avut loc ca urmare a implementării Ordonanței de urgență nr. 84 pentru modificarea și completarea unor acte normative în scopul creșterii siguranței rutiere (și a actelor metodologice conexe acesteia), care au vizat și o problematică excedentară prevederilor actului normativ menționat, respectiv pe cea a evaluării șofatului sub influența substanțelor psihoactive, și în spiritul disciplinei de a promova pe baze științifice practica probațională juridică, vine cu următoarele precizări:
Medicinei Legale, în contextul tradițional, dar și reiterat prin prevederile legale nou implementate, îi revin (conex acestor subiecte) sarcina prelevării probelor biologice și a evaluării clinice a șoferului de către personal medical autorizat (etape care pot fi desfășurate și de către alte tipuri de unități medicale), de efectuare a analizelor toxicologice în laboratoarele proprii ale instituțiilor medico-legale, dar și de efectuare a expertizelor complexe de evaluare a influențării capacităților de a șofa datorită prezenței substanțelor psihoactive (la solicitarea organelor de cercetare penală sau de judecată).
Cu privire la acest ultim aspect semnalăm de la bun început că, în acord cu pricipiile fundamentale de efectuare a expertizelor medico-legale, acestor solicitări li se poate răspunde doar ulterior efectuării examenelor complete toxicologice de laborator (dupa efectuarea analizelor cantitative adresate substanțelor și metaboliților acestora), pe baza unui material probator complex, ce integrează, suplimentar determinărilor de laborator, atât date de anchetă, cât și date medicale (inclusiv evaluarea antecedentelor medicale patologice psiho-somatice), prin raportare permanentă la datele bibliografice relevante, la prevederile legale, dar și la obiectivele/întrebările punctuale fixate pentru expertiza în cauză. Practica expertală arată existența unei mari variabilități în conținutul acestor întrebări si în direcțiile de interogare: de la solicitarea simplei confirmări exclusiv a caracterului psihoactiv al unei substanțe depistate în probele biologice, pînă la solicitări de reale calcule retroactive (care practic NU pot fi realizate în cazul substanțelor psihoactive) sau de analize nuanțate vizînd și evaluarea gradului de toleranță farmacologică a subiectului.
S-a constatat că principalul element generator al polarizărilor, opozante, al punctelor de vedere exprimate in cadrul acestor discuții, are la bază însăși semnificaţia noţiunii de șofat sub influența substanțelor psihoactive și a modului în care aceasta se transpune în concluziile expertizelor medico-legale.
Din punct de vedere medical, o persoană se află sub influența unei substanțe atunci când, ca urmare a consumului unei substanțe, capacitățile sale fizice sau psihice sunt afectate, cu reducerea abilităților sale de a gândi și reacționa normal, cu prudența și diligența necesare. De aceea este necesar a se proba că șoferul era mai puțin capabil, fizic ori psihic, sau ambele, de a avea o judecata clară, fără tulburări neurologice / psihice care să îi afecteze capacitatea de a opera un autovehicul fără riscuri, pentru el sau ceilalți participanți la trafic.
Așadar, este obligatoriu, atât în litera legii, căt și a spiritului ei, dar mai ales al obiectivității din punct de vedere toxicologic medico-legal, să fie demonstrată această afectare a comportamentului unei persoane, REALĂ ORI POTENȚIALĂ, de substanța identificată în corpul său, dar prin interpretare exhaustivă toxicologică, și nu prin congruențe forțate, simpliste (de tipul prezența substanței = influențare).
Trebuie înteles – și reiterăm – că expertiza medico-legală specific adresată acestui aspect nu reprezintă o simplă translatare mecanică a rezultatelor analizelor de laborator la cuantificări rigide și generice, ci o evaluare complexă a unui context toxicologic – clinic – individual – circumstanțial de moment, ce converg spre descrierea cu o cât mai mare rată de siguranță a capacităților fizice si psihice, semnelor si simptomelor, afectării neuro-psihice, motorii, senzitivo-senzoriale ale șoferului, pentru un anumit moment. Valabilitatea predictivă a oricărei concentrații per se se limitează la populația de soferi în ansamblu – statistic evaluată – și nu este neapărat aplicabilă fiecărui șofer ca individ.
Prin urmare, stabilirea prezenței stării de influență, NU poate și NU trebuie să fie corelată rigid cu:
- simpla prezență a unei substanțe (relevată prin determinări calitative) . Orice substanță poate avea efecte în organism doar dacă depășeste o anumită concentrație (de aceeea, de ex., medicamentele se administreaza dozate – cantitățile prea mici nu iși exercită efectele, cele prea mari pot avea efecte adverse). Similar, simpla detecție a unei substanțe psihoactive în organismal persoanei poate avea efecte asupra capacității sale de a conduce autovehicule DOAR DACĂ depășește anumite concentrații prag;
- valorile exacte ale concentrațiilor acestor substanțe în produsele biologice. Literatura și practica toxicologică vorbește distinct de noțiunile Lower effect limits / Limitele inferioare ale efectului, risk thresholds / prag de risc și limit of detection / limita de detecție.. Limita inferioară a efectului reprezintă cea mai scăzută concentrație de substanță de la care se observă un efect asupra condusului, fără ca acesta să fie obligatoriu asociat cu un risc semnificativ crescut de accidente rutiere. Pragul de risc reprezintă concentrația de substanță de la care riscul de producere a unor accidente rutiere este semnificativ crescut. Limita de detecție este o valoare prag, stabilită din motive tehnice, pentru a se garanta un rezultat valid și reproductibil al analizei toxicologice și pentru a se evita rezultatele fals pozitive;
- aceleași valori de concentrație la subiecți distincți, datorită diferențelor de reactivitate individuală ce au o etiologie plurifactorială inclusiv determinate de utilizarea mai multor substanțe cu efect potențial psihoactiv, coadministrarea de medicamente, patologii asociate, caracteristici genetice, consumul de alcool etc;
- manifestările clinice (senzoriale, motorii, cognitive, vegetative). Acestea pot varia pe o plajă foarte largă la aceleași concentrații (de la nedecelabile până la un tablou clinic florid manifest). Nu există dovezi știintifice, statistic valide, universal aplicabile, ca să se poată trasa o corelație imuabilă între o anumită concentrație a unei substanțe în organism și „impairment” – afectare, cu precizarea că valori peste anumite limite generează efecte clinic manifeste la marea majoritate a subiecților. Trebuie menționat că nici simpla detectare a unor simptome clinice asociate consumului de stupefiante NU este suficientă pentru a se diagnostica starea de influență, deoarece simptome similare pot fi determinate de unele afecțiuni psihoorganice sau chiar de o stare de stres indusă de un eveniment de trafic rutier;
- prezența substanțelor în orice compartiment al corpului. Astfel, prezența de substanțe psihoactive exclusiv în urină nu pot modifica comportamentul, dar poate sugera existența unui consum anterior și, în anumite limite, magnitudinea lui, dependentă însă de durata de timp de la momentul consumului la momentul recoltării. Nici prezența de substanțe psihoactive exclusiv în salivă nu este aptă de a duce la modificări comportamentale.
Din acest motiv, evaluările expertale pentru stabilirea stării de influență pleacă de la concentrațiile substanțelor psihoactive în organism care, pentru semnificație clinică, trebuie să depășească anumite niveluri prag, dar ele trebuie corelate cu simptomatologia clinică la momentul opririi în trafic sau cât mai aproape de acel moment, și cu evaluarea stării de sănătate a persoanei în cazul existenței unor comorbidități semnificative.
Aceste evaluări trebuie realizate întotdeauna prin raportare la legislația națională relevantă. Trebuie menționat faptul că la nivel european există trei abordări majore:
- stabilirea stării de influență, în care elementul esențial este identificarea unor simptome clare de afectare a capacității de a conduce vehicule în prezența unor substanțe psihoactive. Stabilirea stării de influență implică deci două stadii: identificarea prezenței unei substanțe psihoactive și apoi a efectului clinic al acesteia asupra capacității de a conduce autovehicule.
- stabilirea unor limite, în care elementul esențial este identificarea concentrațiilor substanțelor psihoactive de interes; în cazul în care acestea sunt peste anumite valori, fapta este incriminată;
- o abordare bistadială, cu pedepse mai ușoare dacă sunt depășite anumite limite ale concentrațiilor dar nu există semne și simptome clinice evidente, și pedepse mai severe dacă acestea există (cazul Germaniei de exemplu).
În cazul unor țări cu toleranță 0 (cum este cazul României) este obligatorie stabilirea unor limite inferioare, de la care să se realizeze raportarea rezultatelor pozitive (și nu neapărat stabilirea stării de influență), pentru a se putea obține o reproductibilitate corespunzătoare a concluziilor expertale dar și a deciziilor judecătorești. Trebuie menționat și faptul că, datorită progresului tehnic/tehnologic și științific al ultimelor decade, se pot realiza în prezent analize toxicologice de foarte mare finețe, cu sensibilitate foarte ridicată, care face posibilă, din punct de vedere tehnic, detectarea prezenței unor substanțe la concentrații foarte mici, dar a căror prezență nu poate fi interpretată ca având potențial toxic sau de influențare a funcțiilor normale ale organismului. În cazul substanțelor ilegale, aceste limite inferioare pot fi limitele de detecție (vezi mai sus). Cu toate acestea, în cazul medicamentelor, considerăm că aceste limite ar trebui să fie superioare, eventual dependente de concentrația terapeutică în cazul medicamentelor. Trebuie menționat, așa cum am făcut și altă dată public, că în cazul medicamentelor simpla citire a prospectului nu este suficientă, deoarece în acesta este menționată perioada de timp în care substanța respectivă are efecte asupra organismului persoanei, NU remanența în organism, care este mult mai mare. Prin urmare, substanța poate fi detectată, în cantități reduse, mult timp după ce nu mai are efecte clinice și, implicit mult timp după trecerea intervalului de timp în care nu este recomandată conducerea vehiculelor. Această abordare a fost recomandată și de către EMCDDA (https://www.euda.europa.eu/index_en) încă din 2011, ca urmare a proiectului DRUID, specific pentru țările în care există o toleranță 0, tocmai pentru a preveniraportarea unor infinimezimale cantități de substanțe, fără rezonabilitate și relevanță toxicologică.
În țările care lucrează cu limite de incriminare legislativă (cut-off values), acestea nu au la bază, obligatoriu, doar corelarea cu nivelul de afectare asociat acelei concentrații, ci și cu:
- rezultatele unor studii epidemiologice (corelarea cu incidența și prevalența evenimentelor de trafic rutier pentru anumite valori);
- politicile de prevenție si de tolerare a consumului in țările respective;
- incidența unor afectiuni (și implicit a tratamentele adresate lor) etc.
Politicile variază semnificativ de la țară la țară și sunt adaptate contextului legal și cultural al fiecărei țări. Valorile limită stabilite legislativ – de exemplu în cazul THC – între 0 si 8 ng/ml în sânge nu reflectă întotdeauna realitatea clinică cât și elemente care țin de politici publice, statutul acelei substanțe în acea țară – legală sau nu etc.
Având în vedere cele de mai sus, Consiliul Superior de Medicină Legală vine cu aceste precizări privind modalitatea de efectuare a expertizelor medico-legale adresate stabilirii capacității de a conduce un autovehicul de către o persoană în organismul căreia au fost identificate substanțe psihoactive cu potențial de a îi influența această capacitate, ce denotă polifactorialitatea criteriilor necesare și suficiente concluzionării adecvate.
