Casa Națională a Asigurări de Sănătate a publicat, pe pagina sa de internet, ”Ghidul asiguratului”, un îndreptar destinat tuturor persoanelor din România, asigurate și neasigurate care intră în contact cu sistemul de sănătate din țara noastră sau din alte țări. În cadrul acestui document sunt prezentate modul de funcționare a sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România, drepturile și obligațiile asiguratului.
”Documentarea ajută, întotdeauna, la luarea unei decizii corecte, mai ales în domeniul sănătății publice. Diseminarea informațiilor, pe orice cale media, referitoare la drepturile și obligațiile asiguratului, reprezintă o obligație asumată a instituției CAS Bihor”, a transmis Dorel Dulău, directorul Casei de Asigurări de Sănătate Bihor.
BihorJust și-a propus să contribuie la prezentarea informațiilor din acest ghid al asiguratului și, cu sprijinul directorului CAS Bihor, Dorel Dulău, vă prezintă elementele de bază din cuprinsul documentului. Astăzi – detalii despre medicina primară și serviciile medicale din ambulatorii.
Ministerul Sănătății este autoritatea centrală care gestionează politicile de sănătate.
Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) este autoritate națională aflată în coordonarea Ministerului Sănătății, care ajută la punerea în aplicare a politicilor și programelor ministerului.
Fondul Național Unic de Asigurări de Sănătate este gestionat de Casa Națională de Sănătate, prin Casele de Asigurări de sănătate funcționale la nivelul fiecărui județ, inclusiv la nivelul municipiului București.
Sistemul asigurărilor de sănătate din România reglementează:
- Un pachet de servicii minimal (la care au acces persoanele neasigurate);
- Un pachet de servicii de baza (la care au acces persoanele asigurate);
În aceste pachete de servicii sunt cuprinse:
- partea de prevenție a bolilor;
- servicii curative;
- modul de acordare a medicamentelor și dispozitivelor medicale;
Lista de medicamente gratuite sau compensate se aprobă de către Guvern, la propunerea Ministerului Sănătății, cu avizul CNAS.
DREPTURILE ȘI OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR
Calitatea de asigurat se obține prin plata contribuției de asigurări sociale de sănătate, conform Codului Fiscal.
Legea exceptează de la plata contribuției câteva categorii de persoane, care beneficiază de drepturile asiguratului, respectiv:
- copii până la 18 ani, respective până la 26 ani, dacă sunt elevi înclusiv absolvenții de liceu;
- studenții și doctoranzii care prestează activități didactice;
- soțul, soția și părinții fără venituri proprii aflați în întreținerea persoanei asigurate;
- femei însărcinate și lăuze;
- persoane cu handicap;
- bolnavii cu afecțiuni cuprinse în Programele Naționale, stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea lor;
Drepturile principale ale asiguraților:
- să aleagă furnizorii de servicii medicale, precum și casa de asigurări de sănătate la care se înscriu;
- să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care îl solicită;
- să își schimbe medicul de familie ales, numai după expirarea a cel puțin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;
- să beneficieze de servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, servicii medicale în ambulatorii și în spitale aflate în contract cu casele de asigurări de sănătate, servicii medicale de urgență, unele servicii de asistență stomatologică, tratament fizioterapeutic și de recuperare, dispozitive medicale, tehnologii și dispozitive asistive;
- să li se garanteze confidențialitatea privind datele, în special în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul;
- să aibă dreptul la informații în cazul tratamentelor medicale;
- să beneficieze de concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate, în condițiile legii.
Obligațiile principale ale asigurațiilor:
- să se înscrie pe lista unui medic de familie;
- să anunțe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;
- să se prezinte la controalele profilactice și periodice;
- să anunțe în termen de 15 zile medicul de familie și casa de asigurări de sănătate asupra modificărilor datelor de identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurați;
- să respecte tratamentul și indicațiile medicului și să aibă o conduită civilizată față de personalul medicosanitar;
- să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata/contribuția personală, în condițiile legii;
CARDUL DE SĂNĂTATE
- este emis pentru persoanele care împlinesc 18 ani;
- se folosește pentru validarea serviciilor medicale;
- folosirea lui se face prin introducerea în cititorul de card și tastarea codului PIN;
- cei care refuză emiterea unui card, pe numele lor, vor primi o adeverință înlocuitoare cu o valabilitate de 3 luni;
- cardul pierdut va putea fi înlocuit de un duplicat, la cerere, cu plata unei taxe și depunerea unor documente;
MEDICUL DE FAMILIE
- este primul contact al asiguratului cu furnizorului de servicii medicale;
- asiguratul este înscris pe lista medicului;
Asiguratul beneficiază, în pachetul de bază, de servicii de prevenție (reglementate pe categorii de vârstă), de consultații la domiciliu și de consultații la distanță;
Documentele medicale pe care medicul de familie le poate elibera persoanelor asigurate înscrise pe lista sa:
- bilet de trimitere (pentru consultații de specialitate sau investigații);
- prescripție medicală;
- certificat de concediu medical;
- adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
- adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate;
- fişă medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilităţi pentru încadrarea şi reevaluarea în grad de handicap;
- certificat medical constatator al decesului;
- recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
- adeverinţe încadrare în muncă pentru şomerii beneficiari ai pachetului de bază.
Până la finalul lunii în care încetează starea de alertă pentru pandemia COVID-19, toate consultaţiile din pachetul de servicii de bază, respectiv din pachetul minimal de servicii medicale, pot fi acordate inclusiv la distanţă, dacă medicul de familie apreciază că acest lucru se poate realiza în beneficiul pacientului.
Documentele medicale pe care medicul de familie le poate elibera persoanelor asigurate înscrise pe lista sa:
- bilet de trimitere (pentru consultații de specialitate sau investigații);
- prescripție medicală;
- certificat de concediu medical;
- adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
- adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate;
- fişă medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilităţi pentru încadrarea şi reevaluarea în grad de handicap;
- certificat medical constatator al decesului;
- recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
- adeverinţe încadrare în muncă pentru şomerii beneficiari ai pachetului de bază.
ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
Se acordă în cabinete medicale, unități sanitare, ambulatorii de specialitate și integrate, etc.
Persoanele neasigurate pot beneficia de următoarele servicii medicale gratuite: urgențe medicale, servicii pentru supravegherea și depistarea bolilor cu potențial endemoepidemic, precum și consultații pentru supravegherea evoluţiei sarcinii şi lăuziei.
Persoanele asigurate au dreptul la următoarele servicii acordate de medicul specialist: servicii medicale pentru situații de urgență, servicii medicale curative pentru afecțiuni acute, consultații pentru boli cronice, depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic, consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială (consiliere, evaluare și monitorizare a statusului genito-mamar, tratamentul complicațiilor), servicii de îngrijiri paliative, servicii diagnostice şi terapeutice, servicii de supraveghere a sarcinii şi lăuziei, servicii medicale în scop diagnostic (acestea din urmă sunt servicii de spitalizare de zi şi se acordă în ambulatoriu de specialitate clinic).
Consultaţia medicală de specialitate se acordă pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate aflat în contract cu casa de asigurări.
Medicul specialist poate elibera bilet de trimitere către o altă specialitate doar în cadrul unei consultaţii acordate în baza unui bilet de trimitere emis de medicul de familie, cu excepția afecțiunilor prezentate în paragraful următor, pentru care nu este nevoie de bilet de trimitere.
Pentru a beneficia de a doua şi a treia consultaţie, la solicitarea medicului specialist, în vederea stabilirii diagnosticului şi/sau tratamentului, nu mai este necesar biletul de trimitere.
Pentru situaţiile de urgenţă și serviciile de planificare familială, pacienții se pot prezenta direct la medicul specialist din ambulatoriu, fără a fi necesar biletul de trimitere. De asemenea, asiguratul diagnosticat cu anumite afecțiuni (exemple: diabet, glaucom, insuficiență cardiacă, scleroză multiplă etc.), se poate prezenta direct la medicul specialist, cu programare, fără a mai fi nevoie de bilet de trimitere, pentru un control periodic sau în cazul agravării/acutizării afecțiunii diagnosticate.
Pentru a beneficia de analize de laborator și investigații imagistice gratuite, pacienții trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
- să fie asigurați;
- să dețină un bilet de trimitere de la medicul de familie sau medicul specialist, care se află în contract cu casa de asigurări de sănătate;
- să se prezinte la un laborator aflat în contract cu casa de asigurări de sănătate. Începând cu data de 1 decembrie 2020, asigurații pot beneficia de investigaţii pe baza biletului de trimitere la laboratoare de analize și centrele de imagistică aflate în contract cu orice casă de asigurări, indiferent de casa de asigurări cu care se află în contract medicul care a eliberat biletul de trimitere.
Asigurații pot beneficia de următoarele categorii de analize de laborator:
- hematologice (hemogramă etc.);
- serice (exemple: acid uric, creatinină serică, glicemie, colesterol, trigliceride, sodiu, potasiu, calciu, magneziu etc.);
- de urină (sumar și sediment de urină, albumină urinară, glucoză urinară etc.);
- imunologice (diferiți hormoni și anticorpi);
- microbiologice (analiza secrețiilor, excrețiilor, antibiogramă);
- examen de țesuturi prelevate;
- testare Babeș-Papanicolau.
Pentru a identifica laboratoarele în contract cu casele de asigurări de sănătate și fondurile disponibile la nivelul acestora, asigurații pot accesa pagina web a CNAS (www.cnas.ro), unde se regăsesc informaţii privind datele de contact ale furnizorilor, pe tipuri de asistenţă medicală.
ATENȚIE!
În situaţia în care investigaţiile nu pot fi efectuate pe loc, laboratorul are obligaţia de a programa asiguratul în perioada de valabilitate a biletului de trimitere, trecând pe verso-ul biletului de trimitere data prezentării pentru programare şi data programării următoare. Dacă asiguratul refuză programarea, laboratorul îi restituie biletul de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la un alt laborator de investigaţii.
Începând cu luna iulie 2021, investigațiile recomandate de medicul de familie în cadrul consultațiilor de prevenție pentru asigurații cu vârsta de peste 40 de ani sunt decontate din FNUASS și pot fi efectuate de furnizori aflați în contract cu casele de asigurări de sănătate și peste valoarea de contract.
DOCUMENT – Extras din Ghidul asiguratului – medicina primară și serviciile medicale din ambulatorii:
DOCUMENT – Ghidul asiguratului, realizat de CNAS:
